周口市醫療保障局牢牢把握“優(yōu)化醫療保障公共管理服務(wù)”這個(gè)戰略著(zhù)力點(diǎn)，結合區域特點(diǎn)、醫保發(fā)展實(shí)際，認真理清發(fā)展思路，精準發(fā)力，補齊短板，大膽嘗試，探索“4234”工作機制、“三統三?！惫ぷ鳈C制，推行智能場(chǎng)景監控應用，逐步形成亮點(diǎn)突出的管理服務(wù)機制體制，有效破解了基層醫保系列難題，著(zhù)力打造基層醫保服務(wù)新模式。

一是站位全局、服務(wù)中心，村村開(kāi)通門(mén)診統籌。周口市醫療保障局緊緊圍繞“方便群眾就醫看病，實(shí)現群眾在家門(mén)口能刷醫?？ā蹦繕巳蝿?wù)，結合國家醫保信息平臺上線(xiàn)工作，積極推動(dòng)鄉（鎮）衛生院、村衛生室醫保網(wǎng)絡(luò )與衛生健康VPN（虛擬專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò )）系統有效對接，大力推進(jìn)醫保信息專(zhuān)網(wǎng)建設，暢通信息渠道，夯實(shí)村村能刷醫?？?、村村門(mén)診統籌能結算的基礎工作。為推動(dòng)工作落實(shí)，該局采取領(lǐng)導班子成員分片包干方式，組成專(zhuān)項督導組，以“四不兩直”方式開(kāi)展督導調研，印發(fā)多輪督導工作通報，形成“比、學(xué)、趕、超”的氛圍。2024年上半年，村級門(mén)診就診370.14萬(wàn)人次，醫療費用11638.21萬(wàn)元，基本醫保支出6585.19萬(wàn)元。

二是大膽探索，積極嘗試，管理服務(wù)實(shí)現多點(diǎn)突破。在醫保信息村村暢通、門(mén)診統籌村村能結算的基礎上，圍繞做實(shí)服務(wù)、加強管理等，周口市醫療保障局開(kāi)展了一系列實(shí)踐探索。第一，探索開(kāi)展經(jīng)辦服務(wù)下沉。該局結合國家、省醫保經(jīng)辦服務(wù)下沉指導意見(jiàn)，探索設立鄉（村）醫保服務(wù)中心（站），著(zhù)力完善鄉、村兩級經(jīng)辦服務(wù)體系。由鄉（鎮）衛生院、村衛生室承辦醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，明確經(jīng)辦服務(wù)事項、辦事流程等，做到制度、事項、流程上墻公開(kāi)。第二，探索村衛生室門(mén)診統籌用藥規范化管理。該局聚焦破解村醫自行采購藥品管理不規范、鄉（鎮）衛生院配置藥品少和群眾不能在村衛生室享受集采藥品紅利等問(wèn)題，探索村衛生室藥品由鄉（鎮）衛生院統一采購，建立醫保藥品目錄藥品、集采藥品清單，村醫根據使用習慣上報藥品品種，逐級匯總采購，加強藥品進(jìn)銷(xiāo)存管理。第三，探索實(shí)行智能化基金監管模式。該局充分利用國家醫保信息平臺監管子系統，推廣醫保智能場(chǎng)景監控應用，在醫患無(wú)感知、不增加額外負擔的前提下，發(fā)揮數字化優(yōu)勢，進(jìn)行智能監管，有效解決門(mén)診統籌使用不規范和違規違法套取醫?；鸬膯?wèn)題。

三是認真總結，提煉經(jīng)驗，形成三項工作機制。第一，“4234”工作機制?！?234”工作機制，即“明確4項工作目標、打造2個(gè)工作陣地、建立3種檔案、公示4項內容”?！?項工作目標”，即全民參保應保盡保、門(mén)診重癥慢性病卡應辦盡辦、醫保待遇應享盡享、醫?；菝裾邞M知；“2個(gè)工作陣地”，即依托鄉（鎮）衛生院、村衛生室，建立鄉鎮醫保服務(wù)中心和村醫保工作站；“建立3個(gè)檔案”，即建立居民參保檔案、慢性病管理和醫療救助待遇落實(shí)檔案；“公示4項內容”，即公示居民參保情況、慢病卡辦享情況、醫療救助待遇享受情況和醫?；菝裾?。2023年7月，我市被國家醫保局、財政部、國家鄉村振興局聯(lián)合研究確定為全國鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果15個(gè)聯(lián)系點(diǎn)之一。在全國聯(lián)系點(diǎn)視頻會(huì )上，周口市醫療保障局作了專(zhuān)題匯報，得到了國家醫保局和河南省醫保局的肯定。第二，“三統三?！惫ぷ鳈C制?！叭y”為統一購藥、統一出入庫管理和統一結算。統一購藥，由鄉（鎮）衛生院統一為轄區定點(diǎn)村衛生室采購醫保目錄藥品，集采藥品應采盡采。優(yōu)選配送企業(yè)，確定配送能力強、信譽(yù)高的藥品企業(yè)，送藥到鄉到村。統一出入庫管理，鄉（鎮）衛生院依托醫院藥品管理系統，建立村衛生室用藥網(wǎng)上藥庫，設置專(zhuān)崗專(zhuān)職人員，負責村衛生室用藥出入庫統一管理，隨時(shí)抽查，做到賬實(shí)相符。統一結算，村衛生室報量用藥，不預付資金，直接用藥。鄉（鎮）衛生院與藥品配送企業(yè)約定按月支付藥品采購資金?！叭！睘楸Ｕ瞎┧?、保證門(mén)診費用降低、確保醫?；鹨幏妒褂?。保障供藥，集采藥品進(jìn)村，應采盡采，醫保目錄藥品占比提高到70%以上。保證門(mén)診費用降低，通過(guò)規范診療，實(shí)現居民門(mén)診費用明顯降低；確保醫保資金規范使用，統一出入庫管理，防止虛開(kāi)藥品、串換藥品問(wèn)題發(fā)生。截至目前，我市198家鄉（鎮）衛生院、6229個(gè)村衛生室用上600余種集采藥品，金額2337萬(wàn)元，各類(lèi)常見(jiàn)病、慢性病集采藥品價(jià)格降幅50%左右，有效減輕了基層群眾藥費負擔。第三，智能場(chǎng)景監控應用。該局依托醫保信息骨干網(wǎng)，搭建醫保智能場(chǎng)景監控平臺，將醫保監管由人工轉變?yōu)橹悄?，?shí)現數據匯總、整理分析、預警提示、智能抓拍、審核違規行為等功能，采用“視頻監控+人臉識別”技術(shù)，精準識別“冒名就醫”“虛假就醫”等騙保套保行為，建立起“事前預警、事中控制、事后追溯”的全過(guò)程智能監管體系。以淮陽(yáng)區為例，2024年上半年定點(diǎn)機構住院病人75626人次、住院費用33836萬(wàn)元、住院報補費用22208萬(wàn)元、平均報補率65.7%，較上年同期分別下降5.2%、17.7%、20.3%、3%。血透、購藥、住院、康復理療、門(mén)診5大場(chǎng)景全覆蓋監管，控費效果明顯。

四是全市推廣，全面覆蓋，基層醫保服務(wù)體系逐步完善?！?234”工作機制、“三統三?！惫ぷ鳈C制和智能場(chǎng)景監控應用，被河南省委改革辦采編，周口市委、市政府要求全市推廣。為推動(dòng)集采藥品進(jìn)基層，建立健全集采管理使用及監督處罰長(cháng)效機制，周口市醫療保障局聯(lián)合周口市委改革辦印發(fā)了《周口市藥品醫用耗材集中帶量采購管理辦法（暫行）》。目前，我市所有縣（市、區）全面推廣“4234”工作機制，落實(shí)“三統三?！惫ぷ鳈C制，推行智能場(chǎng)景監控應用，村醫成為醫保的服務(wù)員、宣傳員，架起醫保和人民群眾的“連心橋”，一張以村醫為“主力軍”的醫保服務(wù)網(wǎng)逐漸形成，基層醫保服務(wù)體系逐步完善。

村衛生室門(mén)診統籌、“4234”工作機制、“三統三?！惫ぷ鳈C制和智能場(chǎng)景監控應用，實(shí)現了群眾在基層能辦醫保業(yè)務(wù)、能享受醫保待遇、能看到政策宣傳的醫保服務(wù)體系。通過(guò)激勵約束機制，實(shí)現了村醫收入上升、藥品規范管理、醫?；疬\行安全，實(shí)現了村醫、參保群眾、醫保三方共贏(yíng)。具有周口特色的基層醫保模式成效初顯，贏(yíng)得了群眾的口碑，獲得了社會(huì )認可，有力助推了周口醫保事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。②25（劉初 郭昕）