□ 記 者 徐啟峰

通訊員 徐順利 豆孝東 文/圖

醫保服務(wù)點(diǎn)下沉到村級診所，村民不出村看病，門(mén)診統籌可報銷(xiāo)60%，醫保服務(wù)貼身更溫暖，群眾獲得感更強；智能場(chǎng)景監控覆蓋全區“兩定”機構，全程監控五大醫療場(chǎng)景，有效堵住欺詐騙保漏洞，醫?；鹬С鱿陆得黠@。

2023年4月，對于淮陽(yáng)區醫保事業(yè)發(fā)展來(lái)說(shuō)是一個(gè)值得銘記的時(shí)間。當月，淮陽(yáng)區醫療保障局從醫保工作的重點(diǎn)、痛點(diǎn)出發(fā)，落地實(shí)施村級門(mén)診統籌，打通醫保服務(wù)的“最后一米”，同時(shí)正式啟動(dòng)醫保智能場(chǎng)景監控系統，管好醫?；鸬摹懊恳环皱X(qián)”。目前，由于各項措施落實(shí)到位，群眾得到了真正實(shí)惠，基金得到了有效監管，彰顯了人文關(guān)懷，維護了公平正義，社會(huì )各界對醫保工作的滿(mǎn)意度不斷提升。

村級門(mén)診統籌：打通服務(wù)的“最后一米”

怎樣讓醫保服務(wù)直達老百姓的“家門(mén)口”，方便群眾就近看病、報銷(xiāo)？淮陽(yáng)區醫療保障局的做法是加快促進(jìn)村級門(mén)診統籌落地實(shí)施。

為進(jìn)一步提高村級門(mén)診統籌服務(wù)質(zhì)量，2023年年初，淮陽(yáng)區醫療保障局對全區996個(gè)村衛生室開(kāi)展了集中業(yè)務(wù)培訓，并成立19個(gè)工作組定點(diǎn)分包各鄉鎮，進(jìn)行常態(tài)化巡回業(yè)務(wù)指導，確保門(mén)診統籌工作全面覆蓋，為高質(zhì)量開(kāi)展村級門(mén)診統籌提供堅實(shí)支撐。

在扎實(shí)做好村級門(mén)診統籌報補工作的過(guò)程中，淮陽(yáng)區醫療保障局積極推行醫保結算新方式，鋪設醫保專(zhuān)網(wǎng)，實(shí)現村級衛生室醫保專(zhuān)網(wǎng)+“刷臉”報補，為“能報補”奠定基礎，為“會(huì )報補”提供支持，為“想報補”創(chuàng )造條件，有效激發(fā)了群眾主動(dòng)報補的積極性。

目前，淮陽(yáng)區醫療保障局已建立村級門(mén)診統籌報補工作長(cháng)效機制，村級門(mén)診統籌醫?；鹈吭?日按時(shí)撥付到位。自2023年4月份至2024年4月份，全區996個(gè)村衛生室村級門(mén)診統籌結算共報補153.72萬(wàn)人次，醫療總費用4523萬(wàn)余元，報補總費用2773萬(wàn)余元，村級一般診療費748萬(wàn)余元，村級門(mén)診統籌醫?；鹬С?521萬(wàn)余元，已全部撥付到位，充分調動(dòng)了村醫的工作積極性，讓群眾在“家門(mén)口”就能享受到優(yōu)質(zhì)醫保服務(wù)，打通了醫保服務(wù)群眾的“最后一米”。

村級門(mén)診統籌給參保群眾帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的好處，他們如今村里衛生室看病拿藥，當場(chǎng)就能報銷(xiāo)，方便快捷。很多常用藥品是國家醫保集采藥，價(jià)格實(shí)惠，報銷(xiāo)比例也由2023年的50%提高到現在的60%，群眾看病花錢(qián)越來(lái)越少、滿(mǎn)意度越來(lái)越高。

智能場(chǎng)景監控：管好基金的“每一分錢(qián)”

2023年4月份，淮陽(yáng)區醫療保障局啟動(dòng)醫保智能場(chǎng)景監控系統，以科技手段筑牢醫?；鸢踩谰€(xiàn)，實(shí)現各類(lèi)醫藥服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監管，為全市乃至全省推進(jìn)醫?；鸨O管制度體系改革積累了經(jīng)驗。

淮陽(yáng)區醫療保障局構建了全方位、全流程、全環(huán)節的智能監控“防火墻”。打造融合線(xiàn)上與線(xiàn)下資源、將日常審核與專(zhuān)項檢查相結合的創(chuàng )新型醫保監管模式。在定點(diǎn)醫院，通過(guò)安裝收費窗口及住院部出入口的先進(jìn)人臉抓拍攝像頭，實(shí)現了對進(jìn)出人員的全天候實(shí)時(shí)視頻監控與人臉識別，從而對潛在的欺詐騙保行為施加強有力的威懾。創(chuàng )新“3053”工作模式，筑牢醫?；鸨O管“防控網(wǎng)”?！?053”工作模式，即率先建成經(jīng)辦機構、鄉鎮（街道）、村（社區）醫?；鸨O管“3”級骨干網(wǎng)絡(luò )，實(shí)現“兩定”（定點(diǎn)醫院、定點(diǎn)藥店）醫藥機構監管“0”盲區，重點(diǎn)監控住院、康復理療、血透、藥店購藥、村級門(mén)診“5”個(gè)場(chǎng)景，有效規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)、減輕患者負擔，實(shí)現醫療、醫保、醫患“3”方共贏(yíng)。

截至目前，淮陽(yáng)區醫保智能場(chǎng)景監控建設已覆蓋所有“兩定”機構和996個(gè)村衛生室及診所，是全省第一個(gè)實(shí)現縣鄉村三級監管網(wǎng)絡(luò )全覆蓋的區縣。醫保智能場(chǎng)景監控系統的落地應用，把事后稽核關(guān)口前移，深化了源頭治理，對醫療機構過(guò)度治療、虛假治療、分解住院、掛床住院、串換藥品、醫?？ㄌ赚F、冒名就醫等違法違規行為起到了強大震懾作用。自醫保智能場(chǎng)景監控系統使用以來(lái)，淮陽(yáng)區醫療保障局累計發(fā)出稽核預警4182條，核實(shí)疑似掛床住院2530人次、分解住院96人次，并成功拒付或追回醫?；鸸灿?85.33萬(wàn)元，顯著(zhù)提高了醫?；鸬谋O管效能，抑制了醫?；鸬臒o(wú)序增長(cháng)。截至目前，全區定點(diǎn)醫療機構申報的補償總費用同比下降了29.6%，人均總費用降低了13%，人均申報補償費用減少了16%，定點(diǎn)零售藥店的醫?；鹬С鐾冉档土?4.15%。在村衛生室實(shí)施的“刷臉結算”系統使得村衛生室日就診量提升了34.5%，占到村衛生室總日就診量的70%以上。

雄關(guān)漫道真如鐵，而今邁步從頭越?；搓?yáng)區醫療保障局黨組書(shū)記、局長(cháng)王偉表示：“下一步，我們將進(jìn)一步把村級門(mén)診統籌、智能場(chǎng)景監控做深做實(shí)，讓醫保服務(wù)更有溫度、基金監管更有力度，持續不斷打造群眾滿(mǎn)意的淮陽(yáng)醫保?！雹?5