近年來(lái)，周口市醫保局深入推進(jìn)醫保智能場(chǎng)景監控系統建設，構建起全方位、全流程、全環(huán)節的醫?；鸢踩揽伢w系。深化“放管服”改革，持續優(yōu)化營(yíng)商環(huán)境，以數字化為引擎，推動(dòng)醫保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

智能監控常態(tài)化，織密基金監管網(wǎng)

周口市醫保局按照“試點(diǎn)先行、分級組織、整體推進(jìn)”的原則，指導淮陽(yáng)區、沈丘縣先行對一級以上(含一級)定點(diǎn)醫療機構的住院、門(mén)診、康復理療場(chǎng)景進(jìn)行監控，對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行購藥場(chǎng)景監控，對開(kāi)展血液透析項目的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行血透場(chǎng)景監控，對村衛生室進(jìn)行診療場(chǎng)景監控。在醫保經(jīng)辦機構、醫療機構結算窗口設置醫保業(yè)務(wù)綜合終端，通過(guò)智能監控，實(shí)現“面上成網(wǎng)”，護航醫?；疬\行安全。

醫保智能場(chǎng)景監控系統主要通過(guò)在醫保經(jīng)辦機構、醫療機構主要出入口、收費結算窗口、重點(diǎn)檢查場(chǎng)所通道等重點(diǎn)區域使用智能視頻監控、人臉識別、視頻結構化等。通過(guò)實(shí)人核驗、大數據分析、醫療服務(wù)現場(chǎng)視圖數據與業(yè)務(wù)數據交叉比對等方式，重點(diǎn)防范欺詐騙保行為的發(fā)生，有效彌補醫?；鹗虑氨O管、智能審核后勁不足等問(wèn)題。

實(shí)現從線(xiàn)索檢出到調查取證、稽核處理的全流程閉環(huán)監控，緩解醫?；鸨O管力量薄弱、人員數量不足、專(zhuān)業(yè)性不強等困境，實(shí)現監管場(chǎng)景“一窗呈現、遠程監管”，有效提升整體的監管效能。

實(shí)現事前、事中、事后的全過(guò)程閉環(huán)式監管，促使醫療機構工作人員和醫保服務(wù)人員增強自律自控意識，將醫保服務(wù)人員開(kāi)具的相關(guān)服務(wù)與被服務(wù)對象關(guān)聯(lián)分析，確保每一項服務(wù)真實(shí)、可追溯。

經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的探索實(shí)踐，我市醫保智能場(chǎng)景監控初見(jiàn)成效。通過(guò)視頻監控、智能分析、大數據分析、各場(chǎng)景監管規則模型和相關(guān)監管閉環(huán)作業(yè)等功能（如證據鏈留存、線(xiàn)下稽核等）的運用，有效防范血液透析場(chǎng)景的治療頻次異常、虛開(kāi)項目，住院場(chǎng)景的掛床住院、小病大治、虛假治療，康復理療場(chǎng)景的虛記理療次數、理療次數超平均值、串換理療項目，購藥場(chǎng)景不符合客觀(guān)事實(shí)等違規行為，初步形成“零容忍”的高壓監管態(tài)勢和規則建立、自動(dòng)分析、預警推送、線(xiàn)下稽核、知識形成的閉環(huán)監管模式。

智能服務(wù)常態(tài)化，深化“放管服”改革

周口市醫保局持續深化醫保領(lǐng)域“放管服”改革，不斷提高管理精細化程度和便民服務(wù)水平。聚焦門(mén)診重癥慢性病待遇落實(shí)的難點(diǎn)堵點(diǎn)問(wèn)題，將門(mén)診重癥慢性病申報由年度申報調整為按月申報，實(shí)行申報評審權限下放至定點(diǎn)醫療機構、“雙定點(diǎn)”、長(cháng)處方等創(chuàng )新舉措，參保人員可就近到評審機構提交申報資料，定點(diǎn)醫療機構對申報、鑒定、發(fā)證實(shí)行“一站式”服務(wù)。

優(yōu)化服務(wù)模式，就醫全程“刷臉辦”更快捷?！安挥脦пt?？?，‘刷臉’就能交錢(qián)，真是太方便了?！?0歲的章先生到淮陽(yáng)區人民醫院門(mén)診就診，體驗到“刷臉”就能使用醫保就醫的便利。

周口市醫保局大力推進(jìn)智慧醫保全程“刷臉”就醫，以醫保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端為載體、醫保電子憑證為媒介，利用人臉識別技術(shù)讓參?；颊咄ㄟ^(guò)“刷臉”完成醫保費用結算，大大縮短患者看病就醫時(shí)間。從掛號、取號開(kāi)始，通過(guò)醫院鋪設在門(mén)診大廳、各診區導診臺、結算窗口的醫保綜合服務(wù)終端，患者就可以“刷臉”完成醫保身份認證，實(shí)現掛號、繳費等功能，無(wú)須再使用身份證、醫?？ǖ葌鹘y身份介質(zhì)，輕松實(shí)現醫保報銷(xiāo)及個(gè)人自付費用的“一站式”結算，提高了群眾就診效率，緩解了長(cháng)期以來(lái)困擾群眾的“看病5分鐘，交費半小時(shí)”的就醫難題。

推進(jìn)服務(wù)下沉，門(mén)診統籌“就近辦”在身邊?！巴鯆?，這次給您開(kāi)的支氣管炎藥是沙丁胺醇，有兩盒，費用是44元，醫保統籌報銷(xiāo)了22元，您自己只要支付22元，您確認后在單子簽下名字就可以了?！痹诨搓?yáng)區安嶺鎮某村衛生室，村醫為村民進(jìn)行醫保門(mén)診結算?！叭缃裨谖覀兇逍l生室買(mǎi)藥就能報銷(xiāo)，真是方便又省心?！敝苯酉硎艿结t保門(mén)診報銷(xiāo)服務(wù)的村民王某感嘆道。

周口市醫保局工作人員深入社區（村）調研，深入分析制約村衛生室開(kāi)展醫保門(mén)診統籌報銷(xiāo)的難點(diǎn)堵點(diǎn)問(wèn)題。積極協(xié)調省醫保局，為村衛生室配備醫保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，提升村衛生室醫保服務(wù)硬件設施。實(shí)地指導村衛生室醫保系統建設，分批分步驟擴大城鄉居民醫保門(mén)診統籌定點(diǎn)范疇，實(shí)現定點(diǎn)醫療機構全覆蓋，讓醫保服務(wù)直達“家門(mén)口”。

周口市醫保局基于醫保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端設備，開(kāi)發(fā)了醫保公共服務(wù)系統。醫保經(jīng)辦點(diǎn)利用此系統，可辦理參保登記、參保信息查詢(xún)及變更和異地備案等多項醫保經(jīng)辦事項，建設更多一體化醫保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，打造距離更近、響應更快的“15分鐘”醫保服務(wù)圈。

通過(guò)近年來(lái)的不斷探索，周口市醫保局數字化建設成果在支撐醫?；鸨O管、推進(jìn)醫保領(lǐng)域改革、提高醫保服務(wù)水平等方面發(fā)揮了積極作用。③12（劉初 郭昕）